Febre reumática
| Febre reumática | |
|---|---|
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| Sinónimos | Febre reumática aguda, reumatismo infeccioso |
| Especialidade | Cardiologia |
| Sintomas | Febre, várias articulação dolorosas, movimentos musculares involuntários, eritema marginatum[1] |
| Complicações | Doença cardíaca reumática, insuficiência cardíaca, fibrilação auricular, endocardite infecciosa[1] |
| Início habitual | 2 a 4 semanas após uma faringite estreptocócica; idade 5–14 anos[2] |
| Causas | Doença autoimune desencadeada por Streptococcus pyogenes[1] |
| Fatores de risco | Genéticos, desnutrição, pobreza[1] |
| Prevenção | Antibióticos para a faringite, saneamento[3][1] |
| Tratamento | Antibióticos de longa duração, cirurgia para reparação ou substituição das válvulas cardíacas[1] |
| Frequência | 325 000 crianças por ano[1] |
| Mortes | 319 400 (2015)[4] |
| Classificação e recursos externos | |
| CID-10 | I00-I02 |
| CID-9 | 390–392 |
| CID-11 | 871612151 |
| DiseasesDB | 11487 |
| MedlinePlus | 003940 |
| eMedicine | med/3435 med/2922 emerg/509 ped/2006 |
| MeSH | D012213 |
 Leia o aviso médico
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Febre reumática é uma doença inflamatória que afeta o coração, articulações, pele e cérebro.[1] A doença tem geralmente início duas a quatro semanas após um episódio de faringite estreptocócica.[2] Os sinais e sintomas mais comuns são febre, várias articulações dolorosas, movimentos musculares involuntários e ocasionalmente uma lesão não pruriginosa denominada eritema marginatum.[1] Em cerca de metade dos casos a doença afeta o coração,[1] causando lesões nas válvulas cardíacas. Esta condição denomina-se doença cardíaca reumática e geralmente aparece após repetidos episódios de febre reumática, embora possa ocorrer após um único episódio.[1] As válvulas lesionadas podem causar insuficiência cardíaca, fibrilação auricular e infeção dessas válvulas.[1]
A febre reumática tem origem numa infeção da garganta pela bactéria Streptococcus pyogenes.[1] Nos casos em que essa infeção não é tratada, cerca de 3% das pessoas desenvolve febre reumática.[5] Acredita-se que o mecanismo subjacente envolva a produção de anticorpos contra os tecidos da própria pessoa.[1] Devido a fatores genéticos, algumas pessoas têm maior probabilidade do que outras de desenvolver a doença quando são expostas à bactéria.[1] Entre outros fatores de risco estão a desnutrição e a pobreza.[1] O diagnóstico de febre reumática tem por base a presença de sinais e sintomas, a par de evidências de uma infeção por streptococcus recente.[6]
O tratamento de pessoas com faringite estreptocócica com antibióticos, como a penicilina, diminui o risco de desenvolver febre reumática.[3] Para evitar a má utilização de antibióticos, geralmente são feitos exames às pessoas com garganta inflamada para detectar a presença de streptococcus, embora isto nem sempre possa ser realizado nos países em vias de desenvolvimento.[1] Entre outras medidas de prevenção estão a melhoria do saneamento.[1] Em pessoas com febre reumática e doença cardíaca reumática, são por vezes recomendados longos períodos com antibióticos.[1] Na sequência de um ataque a pessoa pode regressar gradualmente às atividades normais.[1] Quando se desenvolve doença cardíaca reumática o tratamento é mais difícil.[1] Em alguns casos pode ser necessária cirurgia para substituir ou reparar as válvulas cardíacas.[1]
Em cada ano cerca de 325 000 crianças têm um episódio de febre reumática. Em 2012, cerca de 33,4 milhões de pessoas tinham doença cardíaca reumática.[1][7] A idade mais comum para o desenvolvimento de febre reumática é entre os 5 e 14 anos de idade.[1] Apenas 20% dos primeiros episódios ocorre em idade adulta.[8] A doença é mais comum nos países em vias de desenvolvimento e entre povos indígenas dos países desenvolvidos.[1] Em 2015 foi responsável por 319 400 mortes, uma diminuição em relação às 374 000 em 1990.[4][9] A maior parte das mortes ocorre nos países em vias de desenvolvimento, em que anualmente morrem 12,5% das pessoas afetadas.[1] Acredita-se que as primeiras descrições da doença remontam pelo menos ao século V nos textos de Hipócrates.[10] A doença tem este nome devido à semelhança com os sintomas de outras doenças reumáticas.[11]
Sinais e sintomas
Os sinais e sintomas incluem febre, dores nas articulações, movimentos involuntários dos músculos e ocasionalmente erupção cutânea sem comichão conhecida como eritema marginatum. O coração é afectado em cerca de metade dos casos. Os danos às válvulas cardíacas, a conhecida doença reumática cardíaca, geralmente ocorrem depois de múltiplos ataques, mas por vezes um único ataque pode lesar essas estruturas. As válvulas cardíacas danificadas podem provocar insuficiência cardíaca, fibrilação atrial e endocardite infecciosa.[1]
Causas
A febre reumática é uma complicação da infecção da garganta, escarlatina ou infecção de pele[12] por bactéria Estreptococo Beta-hemolítico do Grupo A (EBGA).[13] Se a infecção não foi adequadamente tratada pode induzir febre reumática em até três por cento das pessoas.[14] Acredita-se que o mecanismo subjacente implique a produção de anticorpos contra os próprios tecidos da pessoa. Dependendo da constituição genética, algumas pessoas têm mais probabilidades de adquirir a doença quando expostos a bactérias do que outras. Outros factores de risco estão relacionados à subnutrição e à pobreza.[1] O diagnóstico da febre reumática é geralmente feito com base na presença de sinais e sintomas associados a indícios duma infecção estreptocócica recente.[15]
Fisiopatologia
A reação autoimune é causada por mimetismo molecular. Ambas respostas imunitárias do paciente (tanto linfócitos B e T mediadas por células) se tornam incapazes de distinguir entre as moléculas do streptococcus e do tecido saudável do hospedeiro. Linfócito T auxiliar 1 e citocinas Th17 parecem ser mediadores-chave dos danos ao tecido cardíaco na febre reumática.[16]
Diagnóstico
Pode ser estabelecido mediante a avaliação das manifestações clínicas associadas à comprovação da infecção estreptocócica anterior. Os critérios maiores são[17]:
- Poliartrite migratória: Inflamação de articulações que variam com o tempo.
- Cardite: Inflamação cardíaca, principalmente nas válvulas, produzindo sopros.
- Coréia de Sydenham ou dança de São Vito: movimentos involuntários abruptos do tronco e membros.
- Eritema marginatum: irritação cutânea transitório, esbranquiçado no centro e vermelho nas bordas em "S", encontrados no tronco e extremidades.
- Nódulos subcutâneos: indolores, principalmente em pernas e braços.
Os critérios menores são: dor nas articulações, febre, marcadores de fase aguda elevadas (como Proteína c-reativa) e bloqueio cardíaco de primeiro grau. Doppler pode ser usado como suplementar, mas faltam evidências sobre sua sensibilidade e especificidade diagnóstica.[18]
Como exames acessórios pode-se fazer uma dosagem sérica de estreptolisina O, por ser um marcador fiável de infecção por Streptococcus pyogenes(exceto nas infecções cutâneas onde esta toxina não é produzida). Degeneração das válvulas podem ser verificadas com eletrocardiograma ou um ecocardiograma.[19]
Prevenção
O tratamento de pessoas que tenham faringite estreptocócica com antibióticos, como penicilina, diminui o risco de desenvolvimento da febre reumática.[20] Para evitar o mau uso de antibióticos, o tratamento normalmente implica um exame ao paciente com garganta inflamada devido à faringite, o que nem sempre é possível em países em desenvolvimento. Outros cuidados de saúde preventivos passam por criar melhores condições de saneamento básico. Para aqueles com febre reumática e cardiopatia reumática, recomenda-se um tratamento prolongado com antibióticos. O paciente poderá retornar gradualmente às actividades rotineiras após um ataque.
Doze modelos de vacinas, contra as 26 variedades de Streptococcus de grupo A estão sendo desenvolvidas.[21] Inclusive um modelo brasileiro que foi bem sucedido em camundongos.[22]
Tratamento
A erradicação das bactérias que persistiram após a infecção inicial é feita com penicilina, a dose varia com a idade e peso da pessoa. Pacientes alérgicos a penicilina têm como alternativa a eritromicina por 10 dias.
O repouso é recomendado por um período de 2 a 3 meses. O paciente com poliartrite sem cardite deve fazer uso de anti-inflamatório não esteroide, como ácido acetilsalicílico (AAS®, Aspirina®) por 2 semanas e reduzir a dose gradativamente até completar os meses de repouso recomendados.
A cardite exige o uso de anti-inflamatório mais poderoso. É recomendada terapia corticosteroide, bem como fármacos específicos, se houver insuficiência cardíaca. Os movimentos involuntários (coreia) são tratados com repouso e anticonvulsivantes como valproato e carbamazepina.[23]
Uma vez que a pessoa desenvolve um quadro de cardiopatia reumática, o tratamento torna-se mais difícil. Em caso de grave estenose ou insuficiência valvular pode ser necessária a valvuloplastia das válvulas afetadas, mas nem sempre é possível reverter os danos. Em casos menos graves, a inserção de um cateter com balão, inflado na válvula com estenose, pode reduzir a obstrução. Já em pacientes que desenvolvem cardite moderada ou severa que se manifesta como a insuficiência cardíaca congestiva é necessário fazer o uso prolongado de diuréticos, betabloqueadores e inibidores da ECA.
Complicações
Quando não tratada nas primeiras semanas, a doença cardíaca reumática causa danos permanentes ao coração causando[24]:
- Estenose de válvula cardíaca: obstrução do fluxo sanguíneo, principalmente da válvula mitral.
- Regurgitação: retorno do sangue para a cavidade anterior.
- Fibrilação atrial: batimento irregular e caótico das câmaras superiores do coração (átrios).
- Insuficiência cardíaca: incapacidade do coração de bombear sangue suficiente para o corpo.
Epidemiologia
A febre reumática atinge cerca de 325 mil crianças todos os anos e actualmente cerca de 18 milhões de pessoas padecem da doença. A febre reumática afecta com maior frequência indivíduos entre os 5 e 14 anos de idade,[1] e cerca de 20% das pessoas que sofrem pela primeira vez os ataques são adultos.[8] A doença é mais comum no mundo em desenvolvimento e entre os povos indígenas no mundo desenvolvido.[1] Em 2013 provocou 275 mil mortes, abaixo das 374 mil em 1990.[9] A maioria das mortes ocorreram no mundo em desenvolvimento, em que a cada ano morreram tantos quanto 12,5% dos afectados.[1] Acredita-se que as primeiras descrições desta condição de saúde remontam ao século V a.C. nos escritos de Hipócrates.[10] A doença é assim denominada devido aos sintomas similares a algumas das doenças reumáticas.[11]
Com o avanço da terapia antibiótica no mundo o número de vítimas caiu de 463 mil em 1990 para 345 mil em 2010.[25]
Brasil
No Brasil, estima-se 5000 novos casos por anos, afetando igualmente meninos e meninas, e sendo responsável por 40% das cirurgias cardíacas no país.[26] Metade sofrem sérios problemas cardíacos e a maioria sofre de sérios distúrbios articulares.
A taxa de mortalidade por doença cardíaca causada por febre reumática em pacientes internados pelo SUS foi de cerca de 7,5% e o gasto aproximado de 150 milhões de reais em 2007. O cálculo do índice de Anos Potenciais de Vida Perdidos ajustados por incapacidade (APVP) é de 26 anos por paciente, totalizando 65 mil anos de vida perdidos.[27] Felizmente, conforme o tratamento de faringites estreptocócicas com antibiótico se torna mais disseminado e eficiente, o número de casos tende a reduzir em todo o mundo.
Referências
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